Avaliação prognóstica da doença coronária estável através de um novo escore / New prognostic score for stable coronary disease evaluation / Evaluación pronóstica de la enfermedad coronaria estable a través de un nuevo score

FUNDAMENTO: A necessidade de melhorar a acurácia do teste de esforço, determinou o desenvolvimento de escores, cuja aplicabilidade já foi amplamente reconhecida. OBJETIVO: Avaliação prognóstica do coronariopata estável através de um novo escore simplificado. MÉTODOS: Um novo escore foi aplicado em 372 coronariopatas multiarteriais e função ventricular preservada, 71,8 por cento homens, idade média 59,5 (± 9,07) anos, randomizados para angioplastia, revascularização cirúrgica e tratamento clínico, acompanhados por 5 anos. Óbito cardiovascular foi o desfecho primário. Infarto do miocárdio não-fatal, óbito e re-intervenção formaram o desfecho combinado secundário. O escore baseou-se numa equação previamente validada resultante da soma de 1 ponto para: sexo masculino, história de infarto, angina, diabete, uso de insulina e ainda 1 ponto para cada década de vida a partir dos 40 anos. Teste positivo adicionou 1 ponto. RESULTADOS: Ocorreram 36 óbitos (10 no grupo angioplastia, 15 no grupo revascularização e 11 no grupo clínico), p = 0,61. Observou-se 93 eventos combinados: 37 no grupo angioplastia, 23 no grupo revascularização e 33 no grupo clínico (p = 0,058). 247 pacientes apresentaram escore clínico > 5 pontos e 216 > 6 pontos. O valor de corte > 5 ou > 6 pontos identificou maior risco, com p = 0,015 e p = 0,012, respectivamente. A curva de sobrevida mostrou uma incidência de óbito após a randomização diferente naqueles com escore > 6 pontos (p = 0,07), e uma incidência de eventos combinados diferente entre pacientes com escore < 6 e > 6 pontos (p = 0,02). CONCLUSÃO: O novo escore demonstrou consistência na avaliação prognóstica do coronariopata estável multiarterial.

BACKGROUND: The need to improve the exercise testing accuracy, pushed the development of scores, whose applicability was already broadly recognized. OBJECTIVE: Prognostic evaluation of stable coronary disease through a new simplified score. METHODS: A new score was applied in 372 multivessel coronary patients with preserved ventricular function, 71.8 percent male, age: 59.5 (± 9.07) years old, randomized to medical treatment, surgery (CABG) or angioplasty (PTCA), with 5 years of follow-up. Cardiovascular death was considered the primary endpoint. Non-fatal myocardial infarction, death and re-intervention were considered for a combined secondary endpoint. The score was based on an equation previously validated, resulting from a sum of one point for: male gender, infarction history, angina, diabetes, insulin use and one point for each decade of life after 40 years old. Positive exercise testing summed one additional point. RESULTS: Thirty six deaths was observed (10 in group PTCA, 15 in CABG and 11 in the clinical group), p = 0.61. We observed 93 combined events: 37 in PTCA group, 23 in CABG and 33 in the clinical group (p = 0.058). 247 patients presented clinical score > 5 points and 216 > 6 points. The cutoff point > 5 or > 6 points identified higher risk, p = 0.015 and p = 0.012, respectively. The survival curve showed a different death incidence after the randomization when score reached 06 points or more (p = 0.07), and a distinct incidence of combined events between the patients with score < 6 and > 6 points (p = 0.02). CONCLUSION: The new score was consistent for multiarterial stable coronary disease risk stratification.

FUNDAMENTO: La necesidad de mejorar la exactitud de las pruebas de estrés, determinó el desarrollo de los puntajes, cuya aplicación fue ampliamente reconocida. OBJETIVO: La evaluación pronóstica del coronariópata estable a través de un nuevo score simplificado. MÉTODOS: Un nuevo score se aplicó en 372 coronariópatas multiarteriales y función ventricular preservada, el 71,8 por ciento varones, edad media de 59,5 (± 9,07) años, randomizados para angioplastia, revascularización quirúrgica y tratamiento clínico, seguidos de cinco años. Muerte cardiovascular fue el resultado primario. El infarto de miocardio no fatal, la muerte y la re-intervención formaron el desenlace combinado secundario. El score se basó en una ecuación previamente validada resultante de la suma de 1 punto a: sexo masculino, antecedentes de infarto, angina, diabetes, uso de insulina y todavía un punto por cada década de vida después de 40 años. Prueba positiva añadida 1 punto. RESULTADOS: Hubo 36 muertes (10 en el grupo de angioplastia, 15 en el grupo de revascularización y 11 en el grupo clínico), p = 0,61. Se observó 93 eventos combinados: 37 en el grupo angioplastia, 23 en el grupo revascularización y 33 en el grupo clínico (p = 0,058). Presentaron score clínico > 5 puntos y 216 > 6 puntos 247 pacientes. El valor de corte > 5 o > 6 puntos identificó un mayor riesgo, con p = 0,015 y p = 0,012, respectivamente. La curva de sobrevida mostró una incidencia de muerte después de la aleatorización que aquellos con score > 6 puntos (p = 0,07), y una incidencia de eventos combinados diferentes entre los pacientes con score < 6 y > 6 puntos (p = 0,02). CONCLUSIÓN: El nuevo score demostró consistencia en la evaluación pronóstica del coronariópata estable multiarterial. (Arq Bras Cardiol 2011;96(5):411-419).

Escore eletrocardiográfico: aplicação em ergometria para avaliação do precondicionamento isquêmico / Electrocardiographic score: application in exercise test for the assessment of ischemic preconditioning / Escore electrocardiográfico: aplicación en ergometría para evaluación del preacondicionamiento isquémico

FUNDAMENTO: O tempo para 1,0 mm de depressão do segmento ST (T-1,0 mm), adotado para caracterizar o precondicionamento isquêmico (PCI) em testes ergométricos sequenciais, é consistente e reprodutível, porém, possui várias limitações. OBJETIVO: Aplicar um escore eletrocardiográfico de isquemia miocárdica em testes ergométricos sequenciais, comparando-o com o clássico índice T-1,0 mm. MÉTODOS: Avaliamos 61 pacientes, com idade média de 62,2 ± 7,5 anos, sendo 86,9 por cento homens. Foram analisados 151 exames, sendo 116 de pacientes que completaram duas fases de avaliação. A primeira fase compreendia dois testes ergométricos sequenciais para documentação do PCI e a segunda fase, após uma semana, mais dois testes sob efeito de repaglinida. Dois observadores aplicaram o escore de forma cega. RESULTADOS: Observou-se concordância perfeita inter e intraobservador (Kendall Tau-b = 0,96, p < 0,0001, Kendall Tau-b = 0,98,p < 0,0001, respectivamente). Os valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo negativo, valor preditivo positivo e acurácia foram de 72,41 por cento, 89,29 por cento, 75,8 por cento, 87,5 por cento e 81,0 por cento, respectivamente. CONCLUSÃO: O escore de isquemia é um método consistente e reprodutível para documentação do PCI, representando uma alternativa factível ao índice T-1,0 mm.

BACKGROUND: The time for 1.0 mm ST-segment depression (T-1.0mm) adopted to characterize ischemic preconditioning (IPC) in sequential exercise tests is consistent and reproducible; however, it has several limitations. OBJECTIVE: To apply an electrocardiographic score of myocardial ischemia in sequential exercise tests, comparing it to the conventional T-1.0 mm index. METHODS: Sixty one patients with mean age of 62.2 ± 7.5 years were evaluated; 86.9 percent were males. A total of 151 tests were analyzed, 116 of which were from patients who completed two assessment phases. The first phase comprised two sequential exercise tests for the documentation of IPC; the second phase, initiated one week later, comprised two more tests carried out under the effect of repaglinide. Two observers who were blind to the tests applied the score. RESULTS: Perfect inter and intraobserver agreement was found (Kendall tau-b = 0.96, p < 0.0001, and Kendall tau-b = 0.98, p < 0.0001, respectively). Values of sensitivity and specificity, negative predictive value, positive predictive value and accuracy were 72.41 percent, 89.29 percent, 75.8 percent, 87.5 percent and 81.0 percent, respectively. CONCLUSION: The ischemic score is a consistent and reproducible method for the documentation of IPC, and is a feasible alternative to T-1.0 mm.

FUNDAMENTO: El tiempo para 1,0 mm de depresión del segmento ST (T-1,0 mm), adoptado para caracterizar el preacondicionamiento isquémico (PCI) en test ergométricos secuenciales, es consistente y reproducible, sin embargo, posee varias limitaciones. OBJETIVO: Aplicar un escore electrocardiográfico de isquemia miocárdica en test ergométricos secuenciales, comparándolo al clásico índice T-1,0 mm. MÉTODOS: Evaluamos 61 pacientes, con edad media de 62,2 ± 7,5 años, siendo 86,9 por ciento hombres. Fueron analizados 151 exámenes, siendo 116 de pacientes que completaron dos fases de evaluación. La primera fase comprendía dos test ergométricos secuenciales para documentación del PCI y la segunda fase, después de una semana, más dos test bajo efecto de repaglinida. Dos observadores aplicaron el escore de forma ciega. RESULTADOS: Se observó concordancia perfecta inter y intraobservador (Kendall Tau-b = 0,96, p < 0,0001, Kendall Tau-b = 0,98,p < 0,0001, respectivamente). Los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo, valor predictivo positivo y precisión fueron de 72,41 por ciento, 89,29 por ciento, 75,8 por ciento, 87,5 por ciento y 81,0 por ciento, respectivamente. CONCLUSIÓN: El escore de isquemia es un método consistente y reproducible para documentación del PCI, representando una alternativa factible al índice T-1,0 mm.

Aspectos básicos da ergometria contemporânea / Basics of contemporary exercise testing

O teste ergométrico é um exame já bem estabelecido e vem sendo adotado na prática clínica por várias décadas. Ele é geralmente seguro, mas deve ser considerado de forma judiciosa, indicando-se de forma apropriada qual o tipo de paciente que deve ser submetido ao exame. A interpretação do teste ergométrico inclui capacidade funcional, aspectos clínicos, hemodinâmicos e a resposta eletrocardiográfica...

Exercise testing is a well-established procedure that has been in widespread clinical use for many decades. Exercise testing is generally a safe procedure, but good clinical judgment should therefore be used in deciding which patients should undergo exercise testing. Interpretation of the exercise test should include exercise capacity and clinical, hemodynamic, and electrocardiographic response...

Escore eletrocardiográfico para avaliação de isquemia miocárdica: aplicação em testes ergométricos sequenciais para avaliação do fenômeno do aquecimento / Electrocardiographic score for myocardial ischemia evaluation: application in sequential exercise tests for warm-up phenomenon evaluation

O tempo para 1,0mm de depressão do segmento ST (T-1,0mm) adotado para caracterizar o fenômeno do aquecimento, uma expressão do precondicionamento isquêmico (PCI), em testes ergométricos sequenciais é consistente e reprodutível, porém, possui várias limitações. O objetivo deste estudo foi aplicar um escore eletrocardiográfico de isquemia miocárdica em testes ergométricos sequenciais comparando com o clássico índice T-1,0mm. Avaliamos 61 pacientes, com idade média de 62,2+7,5 anos, 86,9% homens, portadores de diabetes mellitus tipo 2 e coronariopatia multiarterial. Foram analisados 151 exames, destes 116 de pacientes completaram as duas fases de avaliação. A primeira fase compreendia dois testes ergométricos sequenciais para documentação do PCI e a segunda fase, após 1 semana, mais dois testes sob efeito de repaglinida oral. Dois observadores aplicaram o escore de forma cega. Observou-se concordância perfeita inter e intraobservador (Kendall Tau-b = 0,96, p<0,0001, Kendall Tau-b=0,98, p<0,0001, respectivamente). Os valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo negativo, valor preditivo positivo e acurácia, foram respectivamente de 72,41%, 89,29%, 75,8%, 87,5% e 81%. Concluímos que o escore de isquemia é um método consistente e reprodutível para documentação do fenômeno do aquecimento, representando uma alternativa factível ao índice T-1,0mm.

The time to 1.0mm ST-segment depression (T-1.0mm), adopted to document the warm-up phenomenon, an expression of the ischemic preconditioning (IPC), during sequential exercise tests is considered reliable and reproductible, although with several limitations. The main goal of this study was to apply an electrocardiographic ischemic myocardium score to sequential exercise tests, comparing with the standard T-1.0mm. We evaluated 61 patients, mean age 62,2+7,5 years-old, 86.9% male, with type 2 diabetes mellitus and multivessel coronary disease. We analyzed 151 exercise tests, being 116 tests from patients who fulfilled the two phases of the study. The first phase enrolled the patients for two sequential exercise tests to document the IPC and the second phase, after 1 week, two additional sequential exercise tests were performed under repaglinide treatment. We observed a perfect concordance inter and intraobserver (Kendall Tau-b=0.96, p<0.0001; Kendall Tau-b=0,98, p<0,0001, respectively). The sensibility, specificity, positive predictive value and negative predictive value were also determined: 72.41%, 89.29%, 75.8%, 87.5% and 81%, respectively. In conclusion, the electrocardiographic ischemic score is a consistent and reproductible tool to document the warm-up phenomenon, representing a reliable alternative to the T-1.0mm.

O eletrocardiograma de alta resolução da ativação atrial em pacientes com ou sem fibrilação atrial paroxística / The signal-averaged electrocardiogram of atrial activation in patients with or without paroxysmal atrial fibrillation

OBJETIVO: Analisar os parâmetros do eletrocardiograma de alta resolução da onda P no domínio do tempo (ECGAR-P) e compará-los com: a duração da onda P no eletrocardiograma clássico (P no ECG), o diâmetro atrial esquerdo (AE) e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FE) obtidos no ecocardiograma, para avaliar pacientes com fibrilação atrial paroxística (FAP). MÉTODOS: Foram estudados 181 pacientes: 117 com FAP comprovada e 64 sem FAP. Os parâmetros do ECGAR-P foram: a duração da onda P filtrada (DPF), as voltagens da raiz quadrada média dos últimos 40, 30 e 20 ms da onda P filtrada (RMS 40, RMS 30 e RMS 20), a voltagem da raiz quadrada média dos potenciais da onda P filtrada (RMS P), a integral dos potenciais da onda P filtrada (Integral P) e a duração dos potenciais tardios da onda P filtrada abaixo de 3 æV (PT<3). RESULTADOS: Os parâmetros que apresentaram diferenças estatisticamente significantes entre os grupos foram: DPF, RMS 40, 30 e 20, PT<3, P no ECG e AE. Os cálculos pela curva ROC mostraram, para cada parâmetro, o melhor valor de corte e os estimadores de desempenho: sensibilidade, especificidade, área sob a curva e p-value (p) ou nível descritivo. CONCLUSÃO: O ECGAR-P no domínio do tempo mostrou-se melhor que o eletrocardiograma clássico e o ecocardiograma para identificar pacientes com fibrilação atrial paroxística.

OBJECTIVE: To analyze the parameters of the time domain P-wave signal-averaged electrocardiogram (P-SAECG) and compare them with the P-wave duration on the conventional electrocardiogram (P on ECG) as well as the left atrium diameter (LAD) and left ventricular ejection fraction (EF) obtained on the echocardiogram in order to evaluate patients with paroxysmal atrial fibrillation (PAF). METHODS: One hundred and eighty-one patients were included in the study: 117 with confirmed PAF and 64 without PAF. The P-SAECG parameters used were: the filtered P-wave duration (FPD), the root mean square (RMS) voltages in the last 40, 30 and 20 ms of the filtered P-wave (RMS 40, RMS 30 and RMS 20), the root mean square voltage of the filtered P-wave potentials (RMS P), the integral of the potentials during the filtered P-wave (Integral P) and the filtered P-wave late potential durations below 3 æV (PL<3). RESULTS: The parameters that presented significant statistical differences between the groups were: FPD, RMS 40, 30 and 20, PL<3, P on ECG and LAD. The ROC curve calculations demonstrated the best cut-off points and performance estimates for each parameter: sensitivity, specificity, area under the curve and p-value (p). CONCLUSION: The time domain P-SAECG proved to be a superior method to identify patients with paroxysmal atrial fibrillation than the conventional electrocardiogram and echocardiogram.

A insuficiência mitral no prolapso valvar mitral, é predictiva de alterações na resposta electrocardiográfica ao exercício / Is the regurgitation, in mitral valve prolapse, predictive of changes in electrocardiographic exercise test?

Objetivo: Avaliar a correlação entre insuficiência mitral (IM)e alterções na resposta eletrocardiográfica do teste egométrico, em portadores de prolapso valvar mitral. Método: Estudou-se 189 portadores de prolapso mitral através de ecocardiograma e teste de esforço. 57 por cento do sexo feminino, idade média de 39,1(+ 12 anos), com função ventricular normal, ausência de quaisquer outras valvopatias ou de miocardiopatias e sem histórico prévio de doença arterial coronária. A presença de infradesnível do segmento ST(morfologia horizontal e descendente) e arritmias supraventriculares, definiram um desfecho primário composto. Alterações morfológicas do segmento ST e arritmias (supraventriculares ou ventriculares) foram considerados desfechos secundários, quando avaliados de forma independente. Resultados: 36 pacientes (19 por cento) apresentaram o desfecho composto, sendo 21 com IM(P=0,06). 84 pacientes (44,4 por cento) apresentaram IM. 11 pacientes apresentaram alterações morfológicas do segmento ST, destes, 8 apresentaram IM(P=0,05). Dos 107 pacientes (56,6 por cento) com degenerção mixomatosa, 21 apresentaram o desfecho composto (P=0,81). 31 pacientes (16,4 por cento) apresentaram arritmias supraventriculares ou ventriculares isoladas e raras durante o teste ergométrico, sendo 18 com IM(P=0,95). Conclusão: A presença de insuficiência mitral, no portador de prolapso valvar mitral, foi predictiva de alterações morfológicas do eletrocardiograma no teste ergométrico.

Escores para estimar a probabilidade clínica de doença coronária / Scores to estimate the clinical probability of coronary heart disease

A diretriz norte-americana sobre ergometria recomenda a avaliação rotineira da probabilidade pré-teste de doença coronária utilizando-se de vários tipos de escores.A análise probabilística de doença coronária pode ser realizada por diferentes métodos em que as informações clínicas são relevantes.Escores diagnósticos são estruturados visando à estimativa de probabilidade de doença coronária e incorporam diferentes variáveis.Um escore diagnóstico pode ter caráter prognóstico quando realiza a estimativa de doença coronária grave.Os escores podem ser classi?cados como pré-teste, pós-teste, simpli?cados, multivariados, diagnósticos ou prognósticos.Quando se consideram somente variáveis clínicas, fala-se em análise pré-teste; ao incluírem parâmetros do teste ergométrico, de?ne-se um escore pós-teste.

Atualização nos principais exames complementares para diagnóstico das bradi e taquiarritmias / Update in diagnostic methods for brady and tachyarrhythmias evaluation

Distúrbios do ritmo cardíaco podem ser diagnosticados utilizando-se uma grande variedade de métodos, e suas indicações dependem do tipo de arritmia que se suspeita, das possíveis causas envolvidas, da periodicidade, dos fatores precipitantes e das respostas terapêuticas.O eletrocardiograma é o exame mais comumente solicitado. Monitorização pelo Holter 24 horas, monitores de eventos externos ou implantáveis (monitorização trans-telefônica), teste de inclinação, teste ergométrico e microalternância de onda T podem ser utilizados quando o eletrocardiograma de repouso não documenta ou elucida a arritmia.Variabilidade da freqüência cardíaca, sensibilidade de barorreflexo, eletrocardiograma de alta resolução e dispersão do QT são outras modalidades utilizadas para fornecer informações diagnósticas não invasivas específicas, mas ainda não demosntraram sua real utilidade na prática clínicaOutros testes diagnósticos devem ser indicados para avaliar problemas estruturais, funcionais (disfunção ventricular, valvopatias, doença coronária) ou doenças genéticas, permitindo melhor entendimento e caracterização das bases eletromoleculares e genéticas dos distúrbios do ritmo cardíaco

Teste ergométrico e microalternância de onda T / T wave alternaans and exercise testing

A alternância da onda T representa uma variação morfológica da onda T, batimento a batimento, num padrão A-B, A-B. Desde seu primeiro relato por Herring, em 1909, tal condição tem sido relacionada a uma série de condições clínicas, que incluem síndrome do QT longo, isquemia miocárdica aguda e distúrbios hidroeletrolíticos, e está frequentemente associada a arritmias ventriculares fatais e pior prognóstico. entretanto, a documentação visual da alternância da onda T é um achado eletrocardiográfico raro, perdendo relevância como ferramenta clínica de estratificação de risco. Estudos recentes, têm demonstrado que a medida da alternância da onda T, em microvolts (muito prwurna para ser visualizada ao eletrocardiograma), com a frequência cardíaca elevada a 110 bpm, por meio de estimulação cardíaca artificial, fármacos ou exercício, é altamente preditiva de taquiarristmias ventriculares e morte súbita cardíaca. Nesses estudos, essa técnica não-invasiva mostrou valor preditivo comparável ao do estudo eletrofisiológico, e mostrou-se superior aos outros marcadores não-invasivos de risco para arritmias fatais.

Eletrocardiograma de longa duração: o sistema Holter - parte III / Long-term electrocardiographic recording: the Holter system. Part III

A eletrocardiografia ambulatorial é um método não-invasivo utilizado na prática clínica para detectar, documentar e caracterizar ocorrências de comportamento anormal da atividade elétrica cardíaca durante as atividades diárias rotineiras. Como tais anormalidades ocorrem raramente, o eletrocardiograma deve ser registrado por longos períodos de tempo. Desde a introdução, em 1961 por Norman Holter, os sistemas de eletrocardiografia ambulatorial tem sido desenvolvidos com uma ampla variedade de fidelidade de registro, peso e tamanho dos equipamentos, capacidades de análise e formatos de relatórios. Existem três tipos básicos de gravadores: gravadores contínuos, intermitentes (gravador de eventos) e gravadores de análise em tempo real. Gravadores contínuos possuem um gravador analógico para capturar o eletrocardiograma continuadamente e tipicamente registram na fita dois ou três canais do eletrocardiograma por 24 horas. Gravadores intermitentes registram somente um limitado número de curtos segmentos de dados; sua proposta é a de capturar o comportamento elétrico anormal quando o paciente apresenta o sintoma para o qual o estudo foi indicado. Os registros intermitentes podem ser transmitidos por telefone no momento da ocorrência do evento, ou os dados podem ser armazenados e transmitidos posteriormente. Os gravadores com análise em tempo real avaliam o eletrocardiograma continuamente. Os sinais eletrocardiográficos recebidos, ao invés de serem armazenados em uma fita analógica, são digitalizados e armazenados em memória sólida. Utilizando-se do sistema Holter, podemos também investigar: arritmias, efeito terapêutico de drogas ou procedimentos, marcapassos e desfibriladores, doença cardíaca isquêmica e variabilidade da freqüência cardíaca. As indicações gerais para a eletrocardiografia ambulatorial seguem as recomendações da Força Tarefa ACP/ACC/AHA e são discutidas neste artigo

Eletrocardiograma de longa duraçäo: o sistema holter - parte II / Long-term electrocardiographic recording: the holter system. Part II

A eletrocardiografia ambulatorial é um método näo-invasivo utilizado na prática clínica para detectar, documentar e caracterizar ocorrências de comportamento anormal da atividade elétrica cardíaca durante as atividades diárias rotineiras. Como tais anormalidades ocorrem raramente, o eletrocardiograma deve ser registrado por longos períodos de tempo. Desde a introduçäo em 1961 por Norman Holter, os sistemas de eletrocardiografia ambulatorial tem sido desenvolvlidos com uma ampla variedade de fidelidade de registro, peso e tamanho dos equipamentos, capacidades de análise e formatos de relatórios. Existem três tipos básicos de gravadores: gravadores contínuos, intermitentes (gravador de eventos) e gravadores de análise em tempo real. Gravadores contínuos possuem um gravador analógico para capturar o eletrocardiograma continuadamente e tipicamente registram na fita dois ou três canais do eletrocardiograma por 24 horas. Gravadores intermitentes registram somente um limitado número de curtos segmentos de dados; sua proposta é a de capturar o comportamento elétrico anormal quando o paciente apresenta o sintoma para o qual o estudo foi indicado. Os registros intermitentes podem ser transmitidos por telefone no momento da ocorrência do evento, ou os dados podem ser armazenados e transmitidos posteriormente. Os gravadores com análise em tempo real avaliam o eletrocardiograma continuamente. Os sinais eletrocardiográficos recebidos, ao invés de serem armazenados em uma fita analógica, säo digitalizados e armazenados em memória sólida. Utilizando-se do sistema Holter, podemos também investigar arritmias, efeito terapêutico de drogas ou procedimentos, marcapassos e desfibriladores, doença cardíaca isquêmica e variabilidade da frequência cardíaca. As indicaçöes gerais para a eletrocardiografia ambulatorial seguem as recomendaçöes da Força Tarefa ACP/ACC/AHA e säo discutidas neste artigo.

Eletrocardiograma de longa duraçäo: o sistema Holter - parte I / Long-term electrocardiographic recording the holter system - part I

A eletrocardiografia ambulatorial é um método näo-invasivo, utilizado na prática clínica para detectar, documentar e caracterizar ocorrências de comportamento anormal da atividade elétrica cardíaca durante as atividades diárias rotineiras. Como tais anormalidades ocorrem raramente, o eletrocardiograma deve ser registrado por longos períodos de tempo. Desde a introduçäo, em 1961, por Norman Holter, os sistemas de eletrocardiografia ambulatorial têm sido desenvolvidos com uma ampla variedade de fidelidade de registro, peso e tamanho dos equipamentos, de capacidade de análise e de formato de relatórios. Existem três tipos básicos de gravadores contínuos, intermitentes (gravador de eventos) e gravadores de análise em tempo real. Os contínuos possuem um gravador analógico para capturar o eletrocardiograma continuadamente e tipicamente registram na fila dois ou três canais do eletrocardiograma por 24 horas. Os intermitentes registram somente um número limitado de curtos segmentos de dados; sua proposta é capturar o comportamento elétrico anormal quando o paciente apresenta o sintoma para o qual o estudo foi indicado. Os registros intermitentes poden ser transmitidos por telefone no momento da ocorrência do evento, ou os dados podem ser armazenados e transmitidos posteriormente. Os gravadores com análise em tempo real avaliam o cardiograma continuamente. Os sinais eletrocardiográficos recebidos, ao invés de serem armazenados em uma fita analógica, säo digitalizados e armazenados em memória sólida. Utilizando o sistema Holter, podemos também investigar as arritmias, o efeito terapêutico de drogas ou procedimentos, marcapassos e desfibriladores, a doença cardíaca isquêmica e a variabilidade da frequência cardíaca. As indicaçöes gerais para a eletreocardiografia ambulatorial seguem as recomendaçöes da Força Tarefa ACP/ACC/AHA e säo discutidas neste artigo.

Quando interromper, na sala de emergência, as manobras de ressuscitação cardiopulmonar na parada cardiorrespiratória sem atendimento pré-hospitalar? / When Should we Stop Cardiopulmonary Resuscitation in Patients Brought to the Emergency Room in Cardiac Arrest with no Out-ofHospital Care

PURPOSE: The decision of stopping cardiopulmonary resuscitation (CPR) in patients brought to emergency room in arrest remains a challenge. Such decision is even more difficult when someone is brought by bystanders, after an acute loss of consciousness without any out-of-hospital care. To evaluate the probability of survival of these patients we reviewed retrospectively charts in our institution, during a period of five years. METHODS: One hundred and one patients that fulfilled these characteristics came to our emergency in arrest. The time to arrival since symptoms started, cardiac rhythm at first electrocardiogram (EKG), age, gender, initial CPR success, late outcomes and previous diseases were obtained. Patients were divided in two groups regarding which cardiac rhythms they had at first EKG: A-patients arriving in asystole; and VF-patients arriving in ventricular fibrillation. To evaluate time to arrival, we arbitrarily choose 15 min as a reference point. RESULTS: In these 101 subjects the mean age was 62 +/- 13.7 years and 63 (62.3) were men. Previous heart disease was documented in 74 [dilated cardiomyopathy in 22 (21.7), coronary heart disease in 41 (40.6), arterial hypertension in 25 (24.7) and others in 6 (5.6)]. In 66 episodes we were sure of the time patients spent before arrival (mean 2.5 +/- 11 min). Only in 63 subjects we had no doubts about the rhythm at entrance: VF in 37 (58.7), A in 22 (34.9) and an accelerated idioventricular rhythm (AIR) in four (6.3). Time to arrival was 18.6 +/- 10.6 in VF vs 32.5 +/- 11.7 min in A (p = 0.012). Fourteen (13.8) subjects resumed a supraventricular rhythm with systolic pressure > or = 90 mmHg after CPR and all of them were in VF (13) or AIR (one). Nine patients (8.9) evolved in coma. Only five (4.9) were discharged from the hospital without any neurological disturbance and their time to arrival ranged from one to 15 (9 +/- 5.8) min. CONCLUSION: Delayed arrival to the emergency room (> 15 min) associated with asystole were predictors of unsuccessful CPR, and both data are helpful in deciding when to stop CPR in subjects arriving at the emergency department with no out-of-hospital care.

Objetivo - Avaliar a chance de sobrevivência dos pacientes trazidos à emergência em parada cardiorrespiratória, sem atendimento pré-hospitalar, situação de difícil decisão quanto a se interromper as manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP). Métodos - Retrospectivamente, analisamos os prontuários de 101 indivíduos trazidos à emergência em parada cardiorrespiratória (PCR) de janeiro/89 a dezembro/93. Avaliamos o tempo em minutos do início do sintomas até a chegada, o ritmo cardíaco ao eletrocardiograma (ECG), idade, sexo, taxa de sucesso inicial da RCP, evolução tardia e doenças pregressas. Dividimos os pacientes em 2 grupos, de acordo com o ritmo inicial: A - assistolia e FV -fibrilação ventricular. Na avaliação do tempo de chegada, consideramos arbitrariamente 15min como referência.Para avaliar diferenças entre os grupos realizamos os testes de Student e do X2 Resultados - A idade média foi de 62±13,7 anos e 63 (62,3%) eram homens. Pôde-se confirmar a existência de doença prévia em 74 casos [cardiomiopatia dilatada em 22 (21,7%), doença coronária em 41 (40,6%), hipertensão arterial em 25 (24,7%) e outras em seis (5,6%)]. Em 66 episódios tivemos certeza do tempo decorrido até a chegada à emergência (média de 22,5± 11 min.). Em 63 casos tivemos certeza do ritmo de chegada: FV em 37 (58,7%), A em 22 (34,9%) e ritmo idioventricular acelerado em quatro (6,3%). O tempo para a chegada foi de 18,6±10,6 no grupo FV vs 32,5±11,7min. no grupo A (p= 0,012). Quatorze (13,8%) indivíduos, nenhum do grupo A, reassumiram ritmo supraventricular com pressão arterial sistólica>90mmHg após a RCP. Desses, nove (8,9%) evoluíram em coma e somente cinco (4,9%) tiveram alta hospitalar, todos sem distúrbios neurológicos e do grupo FV. O tempo de chegada nesses cinco sobreviventes variou de 1 a 15 (9±5,8)min.Conclusão - Um tempo de chegada >15min associado a assistolia pode ajudar na decisão de se terminar os esforços de RCP em indivíduos que chegam à emergência sem atendimento pré-hospitalar

Estudo da viabilidade miocárdica através do SPECT-Tálio-201: redistribuiçäo convencional versus reinjeçäo / Myocardial Viability Assessed by Tl-201 SPECT. Redistribution Versus Reinjection

Objetivo - Verificar se uma 3ª série de imagens obtidas pela reinjeçäo do tálio-201, 24h após tomografia convencional de perfusäo miocárdica com esse radioisótopo, melhora a identificaçäo de áreas de viabilidade miocárdica. Métodos - Foram estudados 30 pacientes masculinos, com idade média de 57,7 + ou - 9,4 anos, com infarto do miocárdio antigo através de SPECT (single-photon-emission computed tomography) - tálico-201, obtendo-se 3 séries de imagens (estresse, redistribuiçäo após 4h e reinjeçäo após 24h). As imagens foram interpretadas, dividindo-se o coraçäo em 5 paredes(apical, lateral, anterior, septal e inferior(, atribuindo-se a cada uma delas um valor, através de sistema de escore de 4 pontos (0= captaçäo normal; 1=hipocaptaçäo discreta; 2=hipocaptaçäo moderada; 3=hipocaptaçäo acentuada ou ausência de cpataçäo). Foi considerado miocárdio viável quando houve melhora em pelo menos um poto no escore total da parede, em pelo menos duas projeçöes no território relacionado ao infarto (determinado pelo eletrocardiograma de repouso). Resultados - Se (23,3 por cento) pacientes mostraram melhora de captaçäo do radiofármaco, exclusivamente durante a reinjeçäo, denotando melhora na eficácia do método. Nove (30 por cento) apresentaram hipocaptaçäo persistente em todos os momentos, sugerindo fibrose na área relacionada ao infarto. Apresentaram melhora da captaçäo já na redistribuiçäo 14 (46,7 por cento) pacientes e, destes, 6 obtiveram melhora ainda maior na reinjeçäo. Esta condiçäo foi interpretada como processo isquêmico regional crônico, ou seja, miocárdio hibernante. Conclusäo - Imagens de redistribuiçäo hipocaptantes, sem alteraçöes significativas em relaçäo às imagens de estresse, näo necessariamente indicam fibrose. A técnica de reinjeçäo foi superior ao SPECT convencional na detecçäo de miocárdio viável, o que permitiu melhor orientaçäo terapêutica